Perkara kecurangan (fraud) terus menerus merongrong pengelolaan dana jaminan kesehatan nasional (DJKN). Upaya pengendalian dan pengawasan seakan tak berkutik menghadapi lubang kebocoran terus mendapatkan celahnya. Teranyar, hasil audit Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) yang terdiri atas Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terhadap enam RS di tiga provinsi mencatatkan tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatra Utara terindikasi fraud atas klaim JKN. Oknum di ketiga rumah sakit diduga bermodus phantom billingatau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Perinciannya, satu RS di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif sebanyak Rp20 miliar—Rp30 miliar, satu RS di Sumatra Utara terindikasi curang Rp1 miliar—Rp3 miliar, dan satu RS di Sumatra Utara lainnya Rp4 miliar—Rp10 miliar. Phantom billing merujuk praktik klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan. Sedangkan, manipulation diagnosis yakni memberikan diagnosis berbeda dengan hasil pemeriksaan demi mendapatkan klaim lebih tinggi. 

Adapun, enam modus lain yaitu self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifi kasi dan iur biaya. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengungkap dugaan kecurangan terkait dengan tagihan klaim JKN, dengan indikasi kerugian keuangan negara antara Rp25 miliar—Rp43 miliar. Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan bahwa tim gabungan menemukan dugaan sejumlah pihak yang mengajukan klaim fiktif atas JKN dan menggembosi pengeluaran BPJS. Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan. Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK. Adapun, upaya tim mengungkap dugaan kecurangan berawal dari kunjungan ke Amerika Serikat (AS) pada 2017, praktik kecurangan terkait dengan sistem jaminan kesehatan seperti ObamaCare mencapai 3%—10% dari total keseluruhan klaim. AS pun membentuk Healthcare Fraud Unit. Sementara itu, BPJS Kesehatan tak segan memutus kerja sama dengan pihak RS yang terindikasi curang. Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti mengatakan, setidaknya ada lebih dari lima RS yang diputus kerja sama lantaran kasus kecurangan atau klaim fiktif. Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar mengatakan klaim palsu menjadikan beban bagi pembiayaan JKN. Bila tak diatasi, defi sit tak terhindarkan.Timboel melihat kecurangan terjadi karena ada kesenjangan pengawasan dan komunikasi langsung BPJS Kesehatan dengan pasien.